为什么氯氮平在难治性精神分裂症中未得到充分利用?

精神分裂症可能是一种难以控制的精神疾病,大约三分之一的患者会产生抗药性。尽管存在对耐药性(或难治性)精神分裂症的各种定义,但该概念可以广义地定义为至少两种抗精神病药物的失败。显然,精神分裂症会对患者造成广泛的痛苦、残疾和经济负担,并且会占用各种医院和公共资源。

也有一些其他策略可用于治疗难治性精神分裂症,例如电抽搐治疗以及将药物治疗与强化心理治疗相结合。氯氮平(商品名Clozaril)在这些情况下被广泛认为是一种可选药物。有力的证据是,这些患者中多达60%的患者使用氯氮平表现出了改善。

为什么氯氮平在难治性精神分裂症中未得到充分利用?

然而,研究表明,氯氮平在美国和世界其他一些国家未被充分利用。我的轶事经验是,该药物通常在大学附属机构和住院患者中广泛使用,但在私家医院的普通住院精神病学部门中使用的频率要低得多。一项研究表明,在美国使用氯氮平的比例从1999年所有第二代抗精神病药的 11%下降到2002年的5%。

1989年,第一批非典型(或第二代)抗精神病药物氯氮平被食品药品监督管理局批准用于难治性精神分裂症。像碳酸锂等其他精神科药物一样,氯氮平的使用也需要进行血液学监测,以避免可能的不良影响。接受氯氮平治疗的患者中约有3%发生中性粒细胞减少症,约有0.8%发生粒细胞缺乏症,这可能是致命的白细胞计数降低。严格的血液监测可以大大降低这些不良反应的风险。

尽管氯氮平具有公认的安全性和有效性,但在美国,氯氮平使用不足的原因是什么?临床医生倾向于高估氯氮平副作用的发生率和严重程度。还提供了制药业积极销售其他更有利可图的第二代抗精神病药的解释。监测血液的成本是另一个问题,尽管很显然氯氮平的使用可以减少住院次数,从而长期节省金钱。

Torrey研究了美国各州之间氯氮平使用的7倍差异,并得出结论,较低的氯氮平使用与以营利为目的的管理护理之间存在密切的联系。由于氯氮平起初要比其他抗精神病药昂贵,但从长远来看可以通过减少重新住院来省钱,因此似乎营利性管理的护理公司对短期利润比对长期成本更感兴趣。

我的个人经验是,老年精神病医生比年轻精神病医生更经常使用氯氮平,尽管我没有研究支持这一观察。这可能是由于年轻的精神病医生感到未经训练或没有足够的能力开氯氮平,因为近年来它的使用已大大减少。对于双相情感障碍的治疗中的“金标准”锂,也可以进行类似的观察。

由于自2000年以来引入的许多精神药物都是非典型的抗精神病药物,在我看来,制药公司的市场营销在非典型抗精神病药物在躁郁症的管理和非典型抗精神病药物的使用中的增加中起了主要作用。除氯氮平以外,在精神分裂症的治疗中。

当将氯氮平在精神分裂症中的使用不足与碳酸锂在躁郁症中的利用不足相结合时,很明显,为大量患有严重精神疾病的患者提供的治疗少于最佳精神病治疗。正如Torrey所问的那样,追求短期利润是否会阻碍更好的治疗效果?

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